Заболевание шейки матки мкб. Каковы симптомы бластомы шейки матки? Опухоль женских половых органов

Валерий Золотов

Время на чтение: 4 минуты

А А

Бластома – это общее название для всех опухолей: доброкачественных и злокачественных. Однако когда речь идет о бластоме шейки матки, зачастую приходится говорить о злокачественных новообразованиях. Поэтому и в данной статье мы будем рассматривать опухоль шейки матки, код по МКБ 10 С53. Расскажем, что это такое, как избавиться от бластомы, а также как не допустить ее появления.

Немного общей информации

Международная классификация болезней содержит код С53, который означает злокачественное новообразование шейки матки. Статистика утверждает, что это одно из самых часто встречающихся онкологических заболеваний у женщин. Патология чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста. Если обнаружить эту болезнь на ранних стадиях развития, прогноз будет благоприятным. В противном случае предстоит дорогостоящее длительное лечение.

Возникновение опухоли связано с появлением атипичных клеток с локализацией в шейке матки. Естественные клетки эндометрия перерождаются, в результате появляется злокачественная опухоль. Болезнь прогрессирует чрезвычайно быстро, заражая сначала прилегающие ткани и органы, а затем и отдаленные. На начальном этапе опухоль не опасна для здоровья.

На данный момент врачи выделяют четыре стадии развития бластомы шейки матки. Каждая из них требует особого подхода к лечению, имеет разный список симптомов и последствий.

1. Изначально группа атипичных клеток локализуется в теле матки, здесь происходит ее первичное развитие. На этом этапе еще нет метастазов, пациентка чувствует себя хорошо и может даже не догадываться о том, что в ее теле что-то не так. На этой стадии рак обнаруживается в ходе гинекологического осмотра и инструментального исследования.
2. На второй стадии можно наблюдать разрастание злокачественного новообразования в шейке матки. Метастазов все еще нет, но опухоль продолжает прогрессировать и захватывать новые территории. Могут появиться первые симптомы: боль, кровотечение. Нередко болезнь и на этом этапе протекает бессимптомно.
3. Теперь бластома выходит за пределы матки, поражая органы малого таза и прилегающие лимфатические узлы. Метастазы распространяются в ближайшие органы, появляются вторичные раковые опухоли. На этом этапе лечение становится намного более сложным. Необходимо удалить пораженные органы вместе с образовавшимися опухолями, провести курс лучевой терапии и химиотерапии.
4. Четвертая стадия имеет наихудший прогноз. Дело в том, что опухоль дает метастазы даже в отдаленные органы. Иногда случается так, что вторичные новообразования поражают жизненно важные незаменимые органы, тогда они становятся неоперабельными и терапия приобретает симптоматический характер.

Почему возникает бластома?

Доброкачественные и злокачественные бластомы возникают практически по одному и тому же сценарию. Как уже было сказано выше, всему виной появление атипичных клеток, но не все так просто. Мутирующие клетки ежедневно появляются в организме человека в большом количестве. В нормальной ситуации с ними успешно справляется иммунная система. Однако некоторые з них она пропускает. Это настоящая загадка для современных медиков. Никто до сих пор не может понять, по какой причине это происходит.

Далее хотелось бы поговорить о некоторых факторах риска. Чем больше их у человека, тем больше вероятность получить такое заболевание. На практике оказывается, что в группе риска находится большая часть всех женщин в возрасте от 30 до 35 лет. Но это не значит, что они обречены. Нужно лишь более внимательно относиться к своему здоровью и вовремя проходить осмотр у гинеколога.

Теперь перейдем к факторам риска. Если у вас их 2 и более, необходимо насторожиться. Возможно, имеет смысл изменить свой образ жизни или посетить врача с целью обследования.

1. Частые нарушения менструального цикла, постоянные задержки. Из-за гормональных изменений, нарушения баланса эстрогена и прогестерона наблюдаются проблемы с овуляцией. Яйцеклетка не созревает или вовсе не выходит.
2. Бесплодие.
3. Отсутствие детей. Практика показывает, что женщины, которые никогда не рожали, больше подвержены развитию рака шейки матки. Причем вероятность возрастает примерно в 2,5 раза.
4. Чрезмерно долгий детородный период. Если менструации начались раньше и закончились поздно, это означает сильное длительное воздействие на репродуктивные органы. Как известно, длительное механическое воздействия на любой человеческий орган нередко приводит к образованию опухолей.
5. Начало половой жизни ранее, чем в 16 лет.
6. Избыточный вес. Здесь также проблема кроется в выработке гормонов. Врачами доказано, что жировая прослойка способствует повышенной выработке эстрогена. Важно знать, что даже небольшое превышение нормы приводит к повышению вероятности развития злокачественного новообразования. Таким образом, повышение веса на 10 кг от нормы в 3 раза увеличивает шанс, а на 25 – в 9!
7. Длительная гормональная терапия с использованием эстрогена. Чем дольше, тем больше вероятность получить заболевание.
8. Наличие доброкачественных новообразований в теле или в шейке матки.
9. Сахарный диабет с инсулинозависимостью. Эта болезнь также вызывает гормональные сбои в организме.
10. Наследственная предрасположенность. Если у ваших близких родственников были когда-либо диагностированы онкологические заболевания, то и вы находитесь в группе риска.
11. Хронические воспалительные заболевания с локализацией в матке.
12. Наличие вредных привычек. Алкоголь и никотин оказывают серьезное негативное влияние на организм и могут увеличить шансы на развитие онкологических заболеваний. Наркотическая зависимость – еще хуже. Кроме того, все эти привычки ничего хорошего здоровью не принесут.
13. Беспорядочная половая жизнь и наличие заболеваний, передающихся половым путем.
14. Зрелый возраст. Как уже было сказано выше, вероятность повышена у женщин от 30 до 35 лет.

Напоминаем, что все эти факторы – не приговор. Они лишь означают то, что вам нужно внимательнее относиться к своему здоровью. К тому же, многие из этих факторов влияют на вероятность развития рака в принципе, а не только злокачественных новообразований в шейке матки.

Симптоматика

Локализация новообразования в шейке матки дает свои, уникальные симптомы, поэтому пациенту достаточно легко выяснить, с каким органом проблемы (только не на первых стадиях). Но важно уделить внимание проблеме, как только были обнаружены признаки.

Женщины, которые входят в группу риска, должны регулярно посещать гинеколога. Врач в ходе регулярного осмотра органов способен выявить новообразование и отправить на более детальное исследование. Таким образом, раковая опухоль, скорее всего, перестанет вас беспокоить после непродолжительного курса лечения.

На потенциальный диагноз: рак шейки матки, могут указывать следующие симптомы:

• кровотечение, не связанное с месячными;
• нехарактерные выделения с крайне неприятным запахом;
• кровь после менопаузы;
• кровяные выделения после любого полового акта;
• болезненность в области малого таза в процессе полового акта;
• постоянная боль, которая со временем нарастает;
• резкие изменения менструального цикла;
• нарушение процесса дефекации и мочеиспускания.

Особенности лечения

Бластома в матке, как правило, удаляется хирургическим путем. Однако выбор всегда остается за врачом. Все зависит от возраста и текущего состояния пациентки. Размер опухоли, степень ее врастания, стадия заболевания, локализация метастазов – все играет роль в выборе лечения. Помимо хирургического вмешательства есть и другие способы лечения:

• химиотерапия;
• лучевая терапия;
• иммунотерапия.

Разумеется, есть еще и экспериментальные методы лечения, но их еще рано включать в этот список, так как их эффективность не доказана.

Операция почти всегда означает удаление опухоли вместе с маткой и ее придатками. Да, женщина полностью лишается в будущем стать матерью. Но в остальном она остается нормальным человеком и может продолжать жизнь с тем же уровнем ее качества. На данный момент это самый лучший способ борьбы с раком. В некоторых случаях приходится удалять еще и прилегающие лимфоузлы, если в них обнаруживаются части злокачественного новообразования.

Лучевая терапия используется после операции. Без нее удается обойтись только в тех случаях, когда удаление бластомы было осуществлено на ранних этапах. Лучевая терапия призвана существенно снизить вероятность рецидива. Радиация воздействует исключительно на пораженную область организм.

Химиотерапия используется в комбинации с лучевой и также позволяет уменьшить шанс на повторное появление опухоли с той же локализацией. В любом случае после курса лечения нужно будет регулярно посещать врача, чтобы убедиться в нормальном состоянии своего здоровья.

Каковы симптомы бластомы кишечника? (Прочитать за 3 минуты)

В МКБ-10 отнесен к категории злокачественных новообразований. В случае когда опухоль локализуется внутри, то ее код в МКБ — C53.0, а снаружи - C53.1. При поражениях шейки матки, которые выходят за пределы одной и более указанных локализаций, ему присваивается код С53.8. Подобная классификация не считается клинической и не оказывает влияние на выбор методики лечения.

Статистика

Среди всех разновидностей онкологических патологий женской половой сферы рак шейки матки приблизительно составляет 15 % и занимает 3-е место после злокачественных новообразований эндометрия и молочной железы. Этот диагноз ежегодно уносит жизни более 200 тысяч женщин по всему миру. В России такой вид онкологии занимает 5-е место среди причин летального исхода у женщин от злокачественных опухолей. За последние годы эта онкологическая патология стала наиболее часто определяться у женщин в возрасте менее 40 лет.

Индивидуальный подход в лечении

Врачи придерживаются стандартов лечения рака шейки матки (по МКБ-10 - C53), используя инновационные методики оперативных вмешательств, лучевого лечения и наиболее эффективные противоопухолевые медикаментозные препараты. При этом крайне важен индивидуальный подход к выбору способа терапии каждой пациентки. Использование современных диагностических методик, терапии, включающей хирургические методы, иммунотерапию, химиотерапию, облучение позволяет онкологам увеличить выживаемость больных женщин.

Причины развития

В настоящий момент времени учеными не установлены факторы, которые провоцируют развитие рака шейки матки (по МКБ-10 - C53). Считается, что онкологические процессы развиваются под воздействием различных причин. Экзогенными считаются вирусные инфекции, химическое воздействие на женский организм, механические повреждения тканей шейки матки.

Выделяются следующие эндогенные факторы развития такого патологического процесса:

• гормональный дисбаланс;
• генетическая предрасположенность;
• метаболические нарушения;
• снижение иммунорезистентности женского организма.

ВПЧ

В 90 % случаев пусковой причиной возникновения этого заболевания является ВПЧ. Наиболее часто злокачественную опухоль вызывает 16, 31,18, 33 тип. Обычно при раке шейки матки обнаруживается вирус вида 16. Его онкогенность значительно увеличивается при снижении иммунного ответа организма. Вирус, который участвует в механизме возникновения патологии, передается при половых контактах. В большинстве случаев наблюдается спонтанное выздоровление. Но если патогенные микроорганизмы в шейке матки пребывают постоянно, развивается раковая опухоль.

Хроническое воспаление

К существенным факторам, провоцирующим развитие патологии, относится воспалительный процесс хронического течения. Он приводит к формированию дистрофических изменений в структурах эпителия шейки матки, что в конечном счете вызывает развитие тяжелых осложнений. Не менее важным фактором развития онкологии такого рода считается травматическое повреждение при абортах, во время родов, а также некоторыми средствами контрацепции.

Экзогенные и эндогенные факторы

К экзогенным причинам рака шейки матки (по МКБ-10 - C53) специалисты относят раннюю половую жизнь с различными половыми партнерами, а также курение. Выделяются следующие эндогенные факторы:

• повышение содержания эстрогенов в крови;
• иммунодефицитные состояния у женщин, в том числе наличие ВИЧ-инфекции;
• продолжительный прием оральных гормональных контрацептивов.

Не стоит также забывать о разнообразных профессиональных вредностях, качестве и образе жизни.

Симптоматика заболевания

В начале процесса своего формирования рак шейки матки (по МКБ-10 - C53) не проявляется никакими патологическими признаками, которые могут сильно беспокоить женщину. Только тогда, когда злокачественное образование начинает распадаться, возникают следующие ярко выраженные признаки:

• бели различного характера;
• болезненность, чаще всего локализованная внизу живота, в спине, а также прямой кишке;
• кровотечения, которые возникают при местной, даже довольно легкой травме в результате разрывов мелких, хрупких сосудов опухолевого формирования, расположенных поверхностно.

Онкологическая опухоль может по лимфатическим сосудам метастазировать в стенки влагалища путем прорастания в местах ее соприкосновения с онкологической опухолью. Наиболее устойчив к прорастанию опухолью мочеточник. Гораздо чаще специалисты выявляют сдавливание мочеточников онкологическими инфильтратами, нормальный отток мочи в результате нарушается.

Разрастание опухоли в прямую кишку говорит о запущенности онкологического процесса. Слизистый покров прямой кишки, как правило, долго не остается подвижным над опухолью. Крайне редко рак шейки матки может распространяться на яичники и фаллопиевы трубы. Метастазы в отдаленные ткани и органы в незапущенных случаях представляют собой редкое явление.

Гинекологи придерживаются такого мнения, что рак маточной шейки чаще всего длительно остается «местным процессом». Крайне редко наблюдается метастазирование, которое дает клиническую симптоматику общей инфекции. Температура у больных женщин держится на высоких отметках, временами дает периоды ремиссии. Раковая кахексия наблюдается на позднем этапе формирования онкологической опухоли и бывает обусловлена разными патологическими осложнениями.

Симптомы рака шейки матки (МКБ-10 - C53) не должны остаться незамеченными.

При развитии злокачественной опухоли вся шейка или ее отдельные участки представляются плотными на ощупь, увеличенными, слизистый покров утолщен. Зачастую местами визуализируются аномалии покровного эпителия. Нередко можно увидеть избыток ткани в форме белесоватых участков разной формы и величины.

Что делать при подозрении на рак шейки матки (по МКБ-10, код C53)?

Диагностика патологии

В настоящий момент существует некоторое разнообразие диагностических методов. Основой диагностики онкологии шейки матки считается полное обследование женщины, правильный сбор анамнеза жизни и заболевания и жалоб, адекватная оценка тяжести состояния больной, гинекологический осмотр при помощи зеркал. Используются следующие инструментальные методики диагностики этого заболевания:

• кольпоскопия;
• лабораторные исследования на ИППП;
• взятие материала на биопсию;
• цитологический скрининг.

Кольпоскопия считается одной из наиболее эффективных методик диагностики как непосредственно злокачественного рака шейки матки (МКБ-10 - C53), так и предракового состояния. Эффективность этого способа достигает 80 %. Онкологи сочетают ее с иными современными технологиями. Кольпоскопия позволяет определить глубину и характер повреждения шейки в целом, границы и размеры пораженного участка, для того чтобы в последующем провести некоторые морфологические исследования.

Важное значение в диагностике патологии имеет цервикоскопия. Данное исследование производится при помощи гистероскопа. У этой методики существуют некоторые противопоказания:

• беременность;
• процессы воспаления;
• кровотечение.

Цервикоскопия позволяет оценить клиническое состояние цервикального канала и показывает увеличение до 150 раз, благодаря чему осуществляется прицельная биопсия. Одним из эффективных методик определения места расположения опухоли считается цитологическое исследование, которое признано во всем мире и рекомендовано ВОЗ. В комплексе с кольпоскопией эффективность этого исследования достигает 90-95 %. Сущность цитологии заключается в заборе клеток с шейки и их микроскопическом изучении с целью обнаружения патологических элементов. Решающая роль в диагностировании отводят гистологическому исследованию биоматериала, который получен посредством биопсии.

Лечение

Выбор методики лечения рака шейки матки (код по МКБ-10 - C53) определяется индивидуально. Терапия зависит от распространенности онкологического процесса и тяжести сопутствующих патологий. Возраст женщины имеет наименьшее значение. К традиционным способам терапии недуга относят:

• хирургический;
• комбинированный;
• лучевой.

В настоящий момент время ученые занимаются активным изучением возможностей химиолучевого лечения рака шейки матки (по МКБ-10, код - C53) и лекарственной терапии.

При тяжелом внутриэпителиальном раке выполняют диагностическое раздельное выскабливание матки и конизацию шейки при помощи электроножа, скальпеля или лазерного луча.

В настоящее время при терапии инвазивного рака 1-й и 2-й стадии используют расширенную экстирпацию матки и придатков (операция Вертгейма). Комбинированное лечение подразумевает лучевую терапию и операцию в различной последовательности.

Рак шейки матки – это злокачественное образование, поражающее слизистую шейки на 1 стадии и распространяющееся на влагалище и вульву на 2-4 стадии. Согласно медицинским данным, в группу риска попадают женщины в возрасте 45-50 лет.

Группа риска

Причинами рака матки является:

• Ранняя половая жизнь.
• Частая смена партнеров.
• Незащищенные половые акты.
• Аборты, естественные прерывания беременности.
• Паппиломовирусная инфекция 16 и 18 типов.
• Другие заболевания: герпес, хламидиоз.
• Курение.

Клиническая картина

Диагностировать рак шейки матки и на начальной стадии практически невозможно: заболевание не сопровождается особой симптоматикой.

На 2, 3 и 4 стадиях в разном сочетании пациенток беспокоят боли, бели и кровотечения длительного и упорного характера.

• Кровотечения, контактные и бесконтактные, возникающие непроизвольно или от незначительных механических повреждений.
• Боли, локализующиеся в нижней части живота, кишечнике, пояснице, а также в левом боку и бедре, нижних конечностях.
• Выделения из влагалища – бели. Водянистого характера с примесями крови. На более поздних стадиях с примесями тканей (результат разложения опухоли).

Дополнительными симптомами являются нарушения мочеиспускания, головные боли, слабость, снижение аппетита, потеря веса, бледность и шелушение кожного покрова.

Классификация рака шейки матки

В медицине используют международную классификацию патологии:

• «Т» — начальная стадия (первичная опухоль).
• «Т0» карцинома преинвазивного характера.
• «Т1» опухоль, ограниченная телом матки, без распространнения на другие органы, лимфоузлы.
• «Т1а1» опухоль, не превышающая диаметр 7 мм и глубину 3 мм.
• «Т1а2» опухоль, не превышающая диаметр 7 мм и глубину 5 мм.
• «Т1b» опухоль видна невооруженным глазом, ограниченна областью шейки матки.
• «Т1b1» опухоль, диаметром до 4 см.
• «Т1b2» опухоль, диаметром более 4 см.
• «Т2» опухоль, область распространения которой находится за пределами тела матки, но нижняя треть влагалища или стенки таза не задеты.
• «Т2а» параметрия не инвазивна.
• «Т3» патология распространена на нижнюю часть влагалища, стенку таза, имеет место гидронефроз или нефункционирующая почка.
• «Т3а» область распространения опухоли – нижняя часть (треть) влагалища.
• «Т3b» опухоль поразила стенку таза, наблюдается гидронефроз или нарушена функциональность почки.
• «Т4» в область поражения попадает оболочка мочевого пузыря и кишечника, выходит за пределы таза.

Информация о лимфатических узлах:

• «N0» — признаков поражения метастазами нет.
• «N1» — метастазирование региональных лимфатических узлов.

Классификация рака матки МБК 10:

1.1.1. С00 – D48: новообразования;
1.1.2. С00 – С97: новообразования злокачественного характера;
1.1.3. С51 – С58: новообразования злокачественного характера, поражающие женские половые органы;
1.1.4. С53 рак матки;
1.1.5. С 53.0 опухоль, поразившая внутреннюю часть;
1.1.6. С 53.1 опухоль, поразившая наружную часть;
1.1.7. С 53.8 опухоль, локализующаяся в наружной и внутренней части или же выходит за из пределы.
1.1.8. С 53.9 локализация рака не определена.

Классификация рака шейки матки МБК 10:

1.1.1. С00- D48 – признаки новообразования;
1.1.2. D 00-D09 – «in situ»;
1.1.3. D 06 — карцинома;
1.1.4. D 06.0 — опухоль, поразившая внутреннюю часть шейки матки;
1.1.5. D 06.1 — опухоль, поразившая наружную часть шейки матки;
1.1.6. D 06.7 – локализация опухоли в других частях шейки матки;
1.1.7. D 06.9 – локализация рака не определена.

В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют почти 15% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают третье место после рака молочной железы и рака эндометрия. В структуре онкологической смертности РШМ также занимает третье место, уступая лишь раку яичников и раку эндометрия. Заболевание относят к разряду «визуальных локализаций», при этом качество диагностики не улучшается. В России начальный рак выявляют у 15,8% первичных больных, запущенный РШМ стадий III–IV - в 39,5% наблюдений.

КОД МКБ-10
С53 Злокачественное новообразование шейки матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Ежегодно в мире регистрируют 370 000 первичных больных РШМ и 190 000 женщин умирают от этого заболевания.

Большинство случаев рака шейки матки (78%) приходится на развивающиеся страны, что соответствует 15% всех злокачественных новообразований. Это вторая по частоте причина смерти. В развитых странах РШМ составляет 4,4% всех злокачественных новообразований, в России - 5,1%. Заболеваемость за 10 лет немного снизилась с - 57,6% до 51,3% (в 2003 г.). Пик заболеваемости приходится на возраст 40–50 лет. У молодых женщин в возрастной группе до 40 лет отмечают рост показателей заболеваемости. Особенно заметна тенденция к увеличению количества случаев РШМ у лиц до 29 лет - 7% в год. Это свидетельствует как о низком уровне санитарнопросветительской работы среди населения, так и о недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в группах риска. У гинекологов общей лечебной сети практически отсутствует онкологическая настороженность во время осмотра молодых женщин. Факт увеличения числа заболевших в этой возрастной группе считают прямым отражением низкого уровня сексуальной культуры населения, связанного с отсутствием должной информации о роли контрацептивных средств в профилактике ИППП.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Риск заболеть РШМ наиболее высок у женщин промискуитетной группы (раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, наличие ИППП, первые роды в очень раннем возрасте, частые аборты). Основным способом профилактики РШМ считают своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению ИППП, к которым относят и ВПЧ, считаемый этиологическим фактором развития РШМ. Лечение ВПЧинфекции, используемое в настоящее время, нельзя признать вполне удовлетворительным, так как применяемые подходы лишены противовирусной специфичности и заключаются в проведении иммунотерапии и локальном воздействии (деструкция, удаление) на очаг поражения. В настоящее время вакцинация [вакцина против вируса папилломы человека (гардасил©)] эффективна в предотвращении индуцированных типами 6, 11, 16 и 18 ВПЧ раковых заболеваний половых органов, предраковых эпителиальных дисплазий и генитальных кондилом.

СКРИНИНГ

Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или на начальной форме рака. Решающую роль в постановке точного диагноза имеет правильное проведение диагностических манипуляций. Ведущим диагностическим скрининговым тестом при массовых обследованиях населения считают цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, позволяющее заподозрить патологические изменения на шейке матки у женщин любой возрастной группы. Широкое распространение за рубежом получил метод диагностики по Папаниколау. В нашей стране используют одну из модификаций данного метода (окраска мазков гемотоксилином и эозином). Материал для цитологического исследования получают из зоны переходного эпителия таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и глубоких слоев. Перед взятием мазка шейку матки необходимо легко протереть ватой, предметные стекла должны быть обезжирены. Полученный материал переносят на стекло, тщательно контролируя распределение материала и следя за тем, чтобы толщина мазка была умеренной. Следует помнить о возможных ошибках, встречающихся на различных этапах цитологического исследования:

• патологические клетки не попадают в соскоб;
• шпатель не захватывает зону поражения;
• патологические клетки не попадают со шпателя на предметное стекло;
• ошибочная интерпретация цитологической картины.

Чувствительность метода при РШМ составляет 85–95%.

Скрининг цервикального рака следует начинать спустя 3 года после первого полового контакта, но не позже чем в возрасте 21 года. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых двух лет, при отрицательных данных далее каждые 2– 3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин после 70 лет при интактной шейке матки и при условии трёх и более зарегистрированных, последовательных отрицательных цитологических исследований в пределах последних десяти лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

В мире используют две классификации РШМ: по системе FIGO (Международной федерации акушеров и гинекологов) и по системе ТNМ, в которой распространённость поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики (табл. 29-1).

Нулевой стадии FIGO соответствует РШМ Тis по системе ТNМ - преинвазивная карцинома.

Таблица 29-1. Классификация рака шейки матки. Первичная опухоль

Стадия по TNM	Стадия по FIGO	Характеристика
TX		Первичная опухоль не может быть оценена
T0		Нет очевидных признаков первичной опухоли
Tis	0	Карцинома in situ
T1	I	Карцинома шейки ограничена маткой (нет перехода карциномы на тело матки)
T1А*	IA	Инвазивный рак, диагностируемый только микроскопически. Стромальная инвазия с максимальной глубиной не более 5 мм, горизонтально - не более 7 мм. Вовлечение кровеносных или лимфатических сосудов не влияет на индексирование
T1А1	IA1	Измеряемая стромальная инвазия до 3 мм, горизонтальное распространение до 7 мм
T1А2	IA2	Инвазия стенки шейки матки более 3 мм, но менее 5 мм, горизонтальное распространение до 7 мм
T1В	IB	Клинически определяемое поражение, ограниченное шейкой матки, или микроскопическое поражение, превышающее T1А/IA2
T1В1	IB1	Клинически определяемое поражение до 4 см в максимальном измерении
T1В2	IB2	Клинически определяемое поражение более 4 см в максимальном измерении
T2	II	Рак распространяется за пределы шейки матки, но без вовлечения в процесс стенок таза и нижней трети влагалища
T2А	IIA	Опухоль без инфильтрации параметрия
T2В	IIB	Опухоль с инфильтрацией параметрия
T3	III	Опухоль инфильтрирует параметрий до стенок таза и (или) вовлечена нижняя треть влагалища и (или) вызывает гидронефроз либо нарушение функций почки
T3А	IIIA	В опухолевый процесс вовлечена нижняя треть влагалища, но опухоль не распространяется на стенки таза
T3В	IIIB	Опухоль распространяется на стенки таза и (или) вызывает гидронефроз, либо блокирует почку
T4	IVA	В опухолевый процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря или прямой кишки и (или) опухоль распространяется за пределы таза

* Все макроскопически определяемые поражения, даже с поверхностной инвазией, относят к стадии T1b/IB.

При РШМ преобладает лимфогенный путь метастазирования, регионарные зоны метастазирования: наружные и внутренние подвздошные, обтураторные, общие подвздошные, поясничные парааортальные лимфатические узлы (табл. 29-2, 29-3).

Таблица 29-2. Классификация рака шейки матки. Поражение регионарных лимфатических узлов

Таблица 29-3. Классификация рака шейки матки. Отдалённые метастазы

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Гистологическая структура опухоли - один из наиболее важных критериев при выборе плана лечения и для прогноза заболевания. В большинстве случаев выявляют плоскоклеточную форму (85% случаев), причём среди них, с учётом степени дифференцировки, ороговевающий рак (зрелая форма) составляет 20–25%, неороговевающий рак (средняя степень зрелости) - 60–65%, низкодифференцированный рак (незрелая форма) - 10–15%. В эндоцервиксе относительно часто выявляют аденокарциному - 15–20%. Редкие формы РШМ (светлоклеточную, мукоэпидермоидную, мелкоклеточную и т.д.) выявляют у 1–1,5% пациенток.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) И ПАТОГЕНЕЗ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Ведущую роль в канцерогенезе РШМ отводят ПВИ как наиболее частому виду ИППП. Возбудитель ПВИ - группа ДНКсодержащих вирусов, относящихся к семейству Papavaviriade (HPV - human papilloma virus), обладающих способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки шейки матки. С помощью молекулярно- биологических методов идентифицируют около 100 серотипов ВПЧ, из которых 30 выявляют при поражениях половых органов. Выделяют следующие формы генитальной ПВИ: клиническая, субклиническая, латентная. К вирусам высокого онкогенного риска относят типы 16, 18, 31, 33 ВПЧ, среднего риска - типы 30, 33, 35, 39, 45, 52, низкого - типы 6, 11, 40, 44, 61. При плоскоклеточном РШМ наиболее часто выявляют тип 16 ВПЧ, тогда как тип 18 наиболее распространён при аденокарциноме, низкодифференцированном РШМ. Вирусы «низкого» онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы «высокого» онкологического риска обнаруживают в 95–100% неинвазивных и инвазивных форм РШМ.

Средний возраст при стадии I РШМ составляет 47,6 лет, при II - 57,7, при III - 55,9, при IV - 59,8 лет. Соотношение выявляемых стадий РШМ следующее: стадия I - 37,9%, стадия II - 32,1%, стадия III - 25,7%, стадия IV - 4,3%. Около 30% больных инвазивными формами РШМ составляют женщины молодого возраста.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

РШМ принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли.

Первые симптомы рака шейки матки. Бели носят жидкий, водянистый характер и обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.

Кровотечения - самый частый клинический симптом. Кровотечения при РШМ носят характер многократно беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения часто носят характер контактных, возникают после полового акта, натуживания или пальцевого исследования шейки матки.

Боли по своему характеру, локализации, интенсивности бывают различны, бывают локализованы в поясничной области, крестце и под лоном.

Поздние симптомы рака шейки матки. Развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента. К ним относят боли, повышение температуры тела, появление отёков конечностей, нарушения работы кишечника, мочевыделительной системы.

Общие симптомы рака шейки матки. К ним относят общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

АНАМНЕЗ

При выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на перенесённые заболевания, нарушения менструальной и репродуктивной функций, изменения в работе кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов исследования, что способствует выявлению РШМ на ранних стадиях. Ранняя диагностика включает несколько различных исследований.

Расширенная кольпоскопия позволяет изучать состояния эпителия шейки матки под 7,5–40кратным увеличением. Особое внимание уделяют зоне трансформации. Для повышения информативности исследования используют ряд специфических проб. Одна из них состоит в аппликации на шейку матки 3–5% раствора уксусной кислоты, что позволяет оценить состояние терминальной сосудистой сети, питающей эпителий шейки матки. В норме сосудистая сеть представлена разнокалиберными, постепенно ветвящимися сосудами в виде щёток, метёлок, кустиков. После обработки уксусной кислотой нормальные сосуды сокращены. Атипия сосудов проявляется хаотическим расположением неанастомозирующих сосудов причудливой формы. Они сильно извитые, имеют штопорообразную или шпилькообразную форму и т.д. (возникают в результате бурного роста эпителия, вследствие задержки развития сосудистой сети), при обработке уксусной кислотой сокращения атипических сосудов не происходит. Сосудистую атипию считают гораздо более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Злокачественные процессы часто сопровождает пролиферация кровеносных сосудов и изменения их структуры

Широко используют пробу Шиллера (обработка шейки матки 2–3% Люголя раствором с глицерином©). Данная проба основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в тёмно- коричневый цвет. Нередко только с помощью этой пробы можно выявить патологически изменённый эпителий в виде йод- негативных участков. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию из подозрительного участка для последующего гистологического исследования.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве опухолевого маркёра плоскоклеточного РШМ в сыворотке крови пациентки определяют уровень специфического Аг - SCC. В норме он не превышает 1,5 нг/мл. При плоскоклеточном РШМ в 60% случаев выявляют повышение уровня опухольассоциированного Аг. Считают, что если SCC исходно повышен (более 1,5 нг/мл), особенно при стадиях IB и IIB, то вероятность развития рецидива рака возрастает в 3 раза. Концентрация данного маркёра выше 4,0 нг/мл у впервые выявленных больных свидетельствует о поражении регионарных лимфатических узлов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подозрении на предопухолевую патологию или РШМ необходимо проводить углублённую диагностику (биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала). При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий:

• биопсию выполняют после кольпоскопии. Биопсия должна быть выполнена в сочетании с выскабливанием шеечного канала, желательно с предшествуюшей цервикоскопией, позволяющей провести визуальную оценку эндоцервикса. Данные мероприятия при наличии рака могут помочь в определении уровня поражения (инвазии), а следовательно, правильно выработать тактику лечения;
• биопсия должна быть сделана скальпелем, так как при использовании конхотома происходит деформация взятого материала и, как правило, не удаётся получить необходимый объём подлежащих тканей;
• выполняя биопсию, необходимо, по возможности, удалить весь подозрительный участок с подлежащими тканями (отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, при этом захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм).

Особую роль играет правильная интерпретация морфологического исследования, проведённая патоморфологом.

Гистологическое исследование считают заключительным и решающим методом диагностики РШМ, позволяющим определить характер морфологических и структурных изменений.

Стадию РШМ определяют с помощью УЗИ, рентгенографии лёгких, цистоскопии, ирригоскопии. По показаниям выполняют КТ и МРТ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Все пациентки с подозрением на РШМ должны быть проконсультированы онкологом (онкогинекологом) для проведения углубленного обследования.

При установленном диагнозе необходим консилиум с обязательным участием онкогинеколога, радиолога и химиотерапевта для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированный центр необходимо контролировать судьбу больной и ход лечения.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

При начальных стадиях РШМ у женщин молодого, репродуктивного возраста можно проводить органосохраняющее лечение, поскольку наиболее часто опухоль локализована в зоне переходного эпителия, а при поражении цервикального канала - в нижней и средней его трети. Изолированное поражение верхней трети цервикального канала наблюдают крайне редко (2% случаев), что свидетельствует о локальном характере опухолевого поражения, а частота метастазирования в лимфатические узлы при этом не превышает 1,2%.

Основная цель экономных операций: излечение злокачественного образования с соблюдением принципов онкологической радикальности и с сохранением репродуктивной функции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана для проведения операции, химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию можно проводить амбулаторно.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

При РШМ IА1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у лиц молодого, репродуктивного возраста, соматически отягощённых больных может быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. После этой операции (в пределах здоровых тканей) показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау делают через 4 мес, через 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих исследования онкологической патологии не выявили. У лиц старшего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки.

При распространённости РШМ до стадии Т1A2 частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовая лимфодиссекция должна быть включена в протокол лечения. Рекомендуют операцию Вертгейма, или расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников.

Для сохранения репродуктивной функции можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение осуществляют с использованием мазков по Папаниколау через 4 и 10 мес, в последующем при отсутствии патологии в двух мазках - ежегодно.

Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: расширенная экстирпация матки с придатками.

У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и выведены за пределы таза (возможно проведение послеоперационной лучевой терапии). Транспозиция яичников может быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степени дифференцировки и отсутствии опухолевой сосудистой эмболии.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

У больных ранними стадиями РШМ (IB1, IIA <4 см) прогноз благоприятный. Заболевание может быть радикально излечено как с использованием хирургического метода в сочетании с брахитерапией, так и при использовании лучевой терапии.

Выбор метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения больной. Тактику лечения определяют на консилиуме. Больная должна быть информирована о терапевтических альтернативах, включая осложнения и ожидаемые результаты. Стандартная лучевая терапия в стадиях IB1 IIA (опухоль <4 см в диаметре): дистанционное тазовое облучение в сочетании с брахитерапией. Рекомендуемые дозы, включая дистанционную и внутриполостную радиацию, составляют 55–65 Гр. Доза дистанционного компонента на область таза должна быть 40–45 Гр. Соответственно дозы при брахитерапии необходимо определять согласно биологической эквивалентности.

Первичное лечение РШМ стадии IB2–IIA (первичный очаг >4 см в диаметре) включает

• химиолучевое лечение;
• расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию;
• неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки, с добавлением по показаниям послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

Химиолучевое лечение. К применению рекомендуют сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с параллельно проводимой химиотерапией на основе препаратов платины (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин). Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80–85 Гр, в точке В - 50– 65 Гр.

Расширенная экстирпация матки и послеоперационная лучевая (химиолучевая) терапия. При расширенной экстирпации матки на первом этапе есть возможность уточнить распространённость опухоли и прогностические факторы (наличие сосудистой эмболии, выраженность инвазивного роста, вовлечение регионарных лимфатических узлов). После операции проводят сочетанное лучевое или химиолучевое лечение. Риск рецидива выше у больных с поражением лимфатических узлов, большим объёмом опухоли, периваскулярной и васкулярной инвазией, а также глубоким инфильтративным ростом, превышающим одну треть стенки шейки матки. Адъювантная лучевая терапия на область таза улучшает показатели выживаемости по сравнению с результатами только хирургического лечения. Использование адъювантного химиолучевого лечения (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин) при обнаружении опухоли в крае резекции улучшает показатели выживаемости больных в сравнении со стандартным вариантом лучевого воздействия.

Неоадъювантная химиотерапия в сочетании с расширенной экстирпацией матки. Вариантом лечения РШМ стадии IB2–IIA (опухоль >4 см в диаметре) считают проведение трёх курсов дооперационной химиотерапии (схемы на основе препаратов платины) с последующей расширенной экстирпацией матки, послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией.

Частота осложнений при проведении комбинированного лечения выше, чем при использовании только операции.

Снижению риска осложнений без ухудшения онкологических результатов способствует некоторое уменьшение полей облучения, включающих влагалище, ткани параметрия с верхней границей, располагающейся на уровне S1–S2, а не на уровне L5–S1 позвонков.

При местнораспространённом РШМ (стадии IIB, III: параметральный, влагалищный варианты и IVA) первичное лечение включает дистанционную лучевую терапию, брахитерапию и химиотерапию. В случае высокой эффективности такого воздействия возможно выполнение операции Вертгейма с последующим продолжением лучевой терапии (с учётом ранее полученных доз). Больным репродуктивного возраста до начала специального лечения может быть выполнена транспозиция яичников с целью сохранения гормонального гомеостаза.

Первичную тазовую эвисцерацию выполняют при стадии IVA РШМ, при условии отсутствия поражения стенки таза, пузырновлагалищного или прямокишечновлагалищного свища. Во втором этапе рекомендуют химиолучевое лечение.

Лечение РШМ IVB стадии и рецидивов считают наиболее сложным. Прогноз обычно неблагоприятный. Рецидивы подразделяются на тазовые, отдалённые и смешанные. Большинство из них развивается в течение первых 2 лет после подтверждения диагноза. Средняя продолжительность жизни составляет 7 мес.

Лечение локальных рецидивов включает различные хирургические подходы: от удаления собственно рецидивной опухоли, вплоть до тазовой эвисцерации. Радикальное облучение с адъювантной химиотерапией показано при изолированном рецидиве после радикальной операции.

При появлении метастазов в тазу или при продолженном росте опухоли после нерадикального лечения проводят химиотерапию с паллиативной целью. Цисплатин считают наиболее эффективным препаратом для лечения РШМ.

Средняя продолжительность жизни в данном случае составляет до 7 мес.

Вариантами лечения местного рецидива после радикальной лучевой терапии может быть выполнение расширенной экстирпации матки с придатками или тазовой эвисцерации (в зависимости от распространённости опухоли). Расширенные резекции показаны у больных с «центральной» локализацией рецидива, вовлечением мочевого пузыря и (или) прямой кишки, без признаков интраперитонеального или тазового распространения, без вовлечения в процесс стенок таза.

Прогноз относительно благоприятный у больных, перенесших полную ремиссию на срок, превышающий 6 мес, у которых размер рецидивной опухоли менее 3 см в диаметре, и не вовлечены боковые стенки таза. Пятилетняя выживаемость после тазовой эвисцерации составляет 30–60% Операционная летальность не превышает 10%.

У больных РШМ стадии IVB и при выявлении метастазов ведущую роль в лечении играет системная химиотерапия.

Обычно используют схемы на основе цисплатина.

Местное лучевое воздействие на отдалённые метастазы используют в целях достижения паллиативного эффекта при болевом синдроме в связи с поражением костей или головного мозга.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Периодические осмотры больных из 3й клинической группы должны включать: оценку жалоб, общий и гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с культи шейки матки и из цервикального канала после органосохраняющего лечения или из влагалища. Необходимо определять динамику экспрессии опухолевых маркеров (SCC), проведение УЗИ, а по показаниям - КТ с периодичностью 1 раз в 3 мес на протяжении первых двух лет, 1 раз в 6 мес на протяжении 3, 4 и 5 года или до выявления признаков прогрессирования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо проводить каждые 6 мес.

ПРОГНОЗ

Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, и её пятилетние показатели составляют: для стадии I - 78,1%, II - 57,0%, III - 31,0%, IV - 7,8%, все стадии - 55,0%. Пятилетняя выживаемость больных РШМ после комбинированного лечения достигает высоких значений, что связано с совершенствованием методов лечения, а также с соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Вместе с тем степень распространения РШМ остается одним из основных прогностических факторов. В связи с этим улучшения результатов лечения достигают в основном за счёт увеличения продолжительности жизни больных раком стадий I и II, в то время как показатели таковой при стадии III остаются стабильными.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Шейки матки неуточненной части (C53.9)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол "Рак шейки матки"

В настоящее время в развитых странах мира достигнуты значительные успехи в профилактике, ранней диагностике и лечении рака шейки матки (РШМ). Связано это главным образом с тем, что в отличие от других онкологических заболеваний, заболеваемость РШМ хорошо поддается контролю, поскольку заболевание имеет ясную этиологию, четкую и часто длительную предраковую стадию и явную тенденцию к местному распространению.

Так, в Австралии с внедрением скрининговой программы в 1994 году удалось снизить заболеваемость почти в 2 раза - с 13,2 до 6,9 на 100 тыс. женского населения, при этом по данным Института здоровья Австралии смертность от РШМ снизилась с 4,0 до 1,9 (1).

Таким образом, если развитые страны научились контролировать заболеваемость и смертность от РШМ, то большая часть мира все еще на пути к этому. И данные статистики ВОЗ подтверждают это: к примеру, в 2005 году было зарегистрировано более 500 000 тысяч новых случаев заболевания и 90% из них принадлежали странам с развивающейся экономикой.

В том же, 2005 году 260 000 женщин умерло от этого заболевания и около 95% - в развивающихся странах, причем большинство с неподтвержденным диагнозом и отсутствием доступа к адекватному лечению, которое могло бы продлить их жизнь.

В Республике Казахстан на конец 2007 года под наблюдением онкологов находилось 9269 женщин, взято на учет 1233 новых случая и зарегистрирован 631 смертельный исход от этого заболевания (Арзыкулов Ж.А. и соавт., 2008).

Современная концепция программы по улучшению ситуации по РШМ по опыту развитых стран основана на трех основных положениях:
1. Первичная профилактика (здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска, вакцинация определенных групп населения).
2. Вторичная профилактика (качественный и хорошо организованный скрининг женского населения).
3. Внедрение единых для всех современных протоколов диагностики и лечения инвазивного РШМ.
Только такой комплексный подход позволит нам достоверно снизить заболеваемость и смертность от РШМ в нашей стране.

Код протокола: РH-O-002 "Рак шейки матки"

Код МКБ: С 53

1. Злокачественные новообразования шейки матки (С 53).

2. Внутренней части (С 53.0).

3. Наружной части (С 53.1).

4. Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 53.8).

5. Шейка матки неуточненной части (С 53.9).

Сокращения, используемые в протоколе:

1. FIGO - International Federation Gynecology and Obstetrics.

2. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения.

3. РШМ - рак шейки матки.

4. CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

Дата разработки протокола: 2011 г.

Пользователи протокола: врачи, вовлеченные в диагностику, лечение и реабилитацию больных РШМ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: у разработчиков нет финансовой заинтересованности в теме данного документа, а также нет каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

Классификация

Стадирование РШМ

Для определения стадии РШМ во всем мире используется клиническая классификация Международной Федерации Гинекологов и Акушеров (таблица 1); случаи, подвергнутые хирургическому стадированию также классифицируются по TNM (7-e издание, 2009 г.).

Правила стадирования РШМ

Стадирование рака шейки матки основано исключительно на клинической оценке, поэтому необходимо тщательное клиническое обследование абсолютно во всех случаях, в некоторых случаях в условиях анестезии. Следует помнить, что клиническая стадия не меняется в зависимости от последующих диагностических находок. При сомнении в выборе стадии, предпочтение отдается в пользу меньшей стадии.

Для стадирования используются следующие методы обследования:

1. Стадирование FIGO основано на использовании исключительно клинических данных (данные осмотра и кольпоскопии), рентгенографии грудной клетки, внутривенной урографии, биопсии и кюретажа цервикального канала и полости матки.

2. Цистоскопия и ректоскопия могут использоваться для клинического стадирования, при подозрении на прорастание: морфологическое подтверждение обязательно!

3. Лимфография, КТ, МРТ, ПЭТ, лапароскопия не могут быть использованы для клинического стадирования.

4. При выявлении патологических изменений на внутривенной урографии случай должен быть отнесен к стадии IIIB.

5. Региональными лимфатическими узлами для шейки матки являются - парацервикальные, параметральные, подчревные, запирательные, внутренние, наружные и общие подвздошные, пресакральные, сакральные.

6. Находки, обнаруженные при дополнительных методах обследования, таких как лапароскопия, ультразвуковое исследование, КТ, МРТ, ПЭТ ценны для выбора метода лечения, но в связи с тем, что они не везде выполняются и интерпретация их зависит от квалификации врача, они не используются для клинического стадирования и их данные не меняют стадию заболевания.

Таблица 1. Рак шейки матки - стадирование FIGO (2009) и TNM (7-е издание, 2009)

Стадия FIGO		Категория по TNM
	Первичная опухоль не может быть определена	Tx
	Нет проявлений первичной опухоли	T0
	Преинвазивный рак (карцинома in situ)	Tis
I	Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не принимается во внимание)	T1
IА	Инвазивный рак диагностируется только микроскопически (все макроскопически видимые поражения даже с поверхностной инвазией относятся к стадии 1В)	T1a
I А1	Стромальная инвазия не более 3 мм в глубину и горизонтальное распространение не более 7 мм*	T1a1
I А2	Стромальная инвазия не более 5 мм в глубину и горизонтальное распространение не более 7 мм	T1a2
IВ	Клинически видимые поражения шейки матки или микроскопическое поражение большее, чем 1А2/Т1А2	T1b
I В1	Клинически видимые поражения в наибольшем измерении не превышающие 4 см	T1b1
I В2	Клинически видимые поражения в наибольшем измерении превышающие 4 см	T1b2
II	Опухоль ограничена телом матки без вовлечения стенок таза и нижней трети влагалища	T2
II А	Без вовлечения параметриев	T2a
II А1	Опухоль менее 4 см в наибольшем измерении	T2a1
II А2	Опухоль более 4 см в наибольшем измерении	T2a2
II В	С вовлечением параметриев	T2b
III	Опухоль, достигающая костей таза и/или нижней трети влагалища и/или наличием гидронефроза или нефункционирующей почки	T3
III А	Вовлечение нижней трети влагалища без вовлечения стенок таза	T3a
III В	Распространение до костей таза и/или наличием гидронефроза и/или немой почки	T3b
IV А	Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки без выхода за пределы малого таза*	T4a
IV В	Отдаленные метастазы	T4b
FIGO в 2006 году предложило внести изменения в стадирование, которые заключаются на делении стадии IIA по принципу стадии IB, которые вступили в силу с 1 января 2010 года. Стадия 0 исключена из классификации FIGO в новой редакции. Для выставления pN0 - необходимо исследование как минимум 6 лимфатических узлов, при отсутствии метастазов и меньшем количестве лимфатических узлов, также выставляется N0. Примечание: глубина инвазии не должна превышать 5 мм от базальной мембраны плоского эпителия или поверхности железы, из которой она исходит. Глубина инвазии определяется измерением опухоли от места соединения эпителия и стромы от самого поверхностного участка до наиболее глубокого места инвазии. Инвазия в лимфоваскулярное пространство не влияет на стадию. Наличие буллезного отека слизистой оболочки не достаточно для отнесения заболевания к стадии Т4.

Патоморфологическое (хирургическое) стадирование TNM (таблица 1)

Данные, полученные при тщательном морфологическом исследовании тканей, удаленных во время операции должны быть использованы для наиболее точной оценки распространенности процесса. Эти находки не позволяют вносить изменения в клиническую стадию, но должны быть использованы и отражены в протоколе патоморфологического стадирования. Для этих целей используется номенклатура TNM.

Иногда РШМ может быть случайной находкой после гистерэктомии по иным показаниям - в подобных случаях клиническое стадирование не может быть проведено и эти случаи не включаются в терапевтическую статистику, но желательно, чтобы они сообщались отдельно. Первоначально установленная стадия не меняется при возникновении рецидива.

Сопоставление результатов лечения между клиниками и различными методами лечения возможно только при тщательном соблюдении всех правил стадирования.

Особенности стадирования

Диагноз стадий IAl и IA2 основывается исключительно на данных микроскопического исследования удаленных тканей (биопсийного материала - предпочтительно конуса шейки матки, который должен захватывать весь пораженный участок). Глубина инвазии не должна быть > 5 мм от базальной мембраны либо от поверхности железы, из которой исходит образование.

Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм. Наличие васкулярной и/ или лимфатической инвазии не повышает стадию заболевания, но должно отражаться в диагнозе, поскольку может повлиять на выбор метода лечения в будущем.

Большие по размеру образования, видимые глазом, стадируются как IB. Как правило, невозможно оценить на глаз, имеется ли распространение на тело матки. Поэтому распространение на тело матки, подозреваемое клинически, не должно приниматься в расчет.

Пациенты с распространением опухоли по направлению к стенке таза, которое определяется в виде короткого уплотненного участка, должны стадироваться как IIB. При клиническом стадировании невозможно достоверно оценить является ли укорочение влагалищных сводов и плотная инфильтрация в параметрии действительно опухолевой или воспалительной природы.

Третья стадия выставляется тогда, когда имеется инфильтрация до костей таза, либо непосредственный рост опухоли достигает костей таза. Наличие гидронефроза или нефункционирующей почки является следствием стеноза мочеточников опухолью и в таких случаях выставляется III стадия, даже если по данным других методов исследования опухоль может быть отнесена к I или II стадии.

Наличие буллезного отека не дает оснований отнести заболевание к IV стадии. Выдающиеся в просвет мочевого пузыря образования в виде гребней и борозд часто являются следствием вовлечения в опухолевый рост подслизистого слоя мочевого пузыря.

Наличие опухолевых клеток в смывах с мочевого пузыря требует дополнительного морфологического исследования для отнесения случая к стадии IVA.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение рака шейки матки

Микроинвазивный рак

Диагноз рака шейки матки стадии IA1 или IA2 ставится исключительно на основании морфологического исследования конуса шейки матки с негативными краями резекции или на основе удаленного макропрепарата после трахелэктомии либо гистерэктомии. В случае обнаружения в краях резекции после конизации шейки матки CIN III или инвазивного рака необходима повторная конизация или лечение пациента как при стадии заболевания IB1 (2). Вагиноскопия (кольпоскопом!) выполняется для исключения сопутствующей вагинальной интраэпитеальной неоплазии (VAIN) перед выбором метода лечения.

Стадия IA1

Основным методом лечения РШМ в данной стадии является тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия. При наличии влагалищной интраэпитеальной неоплазии необходимо удаление соответсвующей части влагалищной трубки (3). При необходимости сохранения фертильности возможно наблюдение после широкой конизации шейки матки с негативными краями резекции при условии проведения Пап-теста. Пап-тест проводится в сроки 6, 12 месяцев и в последующем ежегодно, если предыдущие два теста были отрицательными. Уровень доказательности B .

Стадия IA2

Существует определенная потенция к лимфогенному метастазированию у больных со стадией заболевания IA2, в связи с этим необходимо выполнение тазовой лимфаденэктомии во время хирургического лечения (4,5). Адекватной операцией для данных клинических случаев является модифицированная радикальная гистерэктомия (операция 2 типа) дополненная двусторонней тазовой лимфаденэктомией. При отсутствии лимфоваскулярной инвазии по данным предварительной биопсии возможно выполнение экстрафасциальной экстирпации (операция 1 типа) с тазовой лимфаденэктомией. Уровень доказательности C .

При желании сохранения фертильности возможными вариантами лечения являются:

Широкая конизация шейки матки, дополненная экстраперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов;

Радикальная трахелэктомия, дополненная экстраперитонеальным, трансперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов (6).

Наблюдение данной группы больных главным образом основано на ежегодном Пап-тесте после двух отрицательных тестов в сроках 6 и 12 месяцев.

Инвазивный рак шейки матки

У пациентов с видимыми глазу поражениями на шейке матки обязательна биопсия для морфологического подтверждения диагноза (при необходимости под наркозом), вагиноскопия выполняется для исключения влагалищной интраэпителиальной неоплазии (VAIN). Сопутствующие симптомы (со стороны мочевого пузыря и прямой кишки) должны быть обследованы: необходимо проведение цистоскопии и ректоскопии. Также обязательна рентгенография грудной клетки и исследование почек (УЗИ, экскреторная урография, КТ и МРТ). КТ, МРТ выполняются также для оценки состояния регионарных лимфатических узлов и местного распространения опухоли. При наличии ПЭТ, возможно его использование.

Стадии заболевания IB1, IIA1 (опухоль < 4 см)

Ранние стадии рака шейки матки (IB1, IIA < 4см) имеют хороший прогноз и могут одинаково успешно лечиться как хирургическим, так и лучевым методом (7,8). Уровень доказательности A .

Выбор метода лечения зависит от наличия соответствующих ресурсов: подготовленного онкогинеколога, возраста и общего состояния пациента. Предпочтительно использование возможностей мультидисциплинарной команды (онкогинеколога, радиолога, химиотерапевта) в выработке плана лечения и информирования пациента о различных терапевтических альтернативах, их побочных эффектах и ожидаемых результатах лечения.

Обычно сочетание хирургического и лучевого методов лечения увеличивает количество осложнений, поэтому при первичном планировании терапии следует избегать одновременного назначения операции и послеоперационного облучения. Уровень доказательности A .

Хирургическое лечение: стандартом хирургического лечения РШМ стадии IB1/IIA1 (< 4 см в диаметре) является модифицированная или радикальная абдоминальная гистерэктомия (класс II или III согласно классификации Piver, Rutledge, Smith, 1974 г.) в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. У молодых пациенток яичники сохраняются и выводятся из полости малого таза в брюшную полость (транспозиция) для сохранения их функции на случай проведения послеоперационной лучевой терапии. В отдельных случаях возможно выполнение радикальной трахелэктомии с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией (9,10). Уровень доказательности C .

Лучевая терапия: стандартом лучевой терапии рака шейки матки стадии IB1/IIA1 (< 4 см в диаметре) является сочетанная лучевая терапия. Рекомендуемые дозы для дистанционного компонента и брахитерапии источником низкой мощности - 80-85 Грей на точку A и 50-55 Грей на точку B. Суммарная доза дистанционной лучевой терапии (EBRT) должна составлять 45-50 Грей при 1,8-2,0 Грей за фракцию. При использовании источников высокой мощности для брахитерапии (ВТ), дозы определяются согласно биологической эквивалентности.

Адъювантное лечение после операции: риск возникновения рецидивов после радикального хирургического лечения высокий при наличии метастазов в лимфатических узлах, положительных краях резекции и наличии опухолевых элементов в параметриях (парацервикальных тканях). Адъювантная конкурентная химиолучевая терапия (используется 5FU + Cisplatin или Cisplatin) улучшает результаты лечения по сравнению с сочетанной лучевой терапией у данной категории больных (11). Уровень доказательности A .

Риск возникновения рецидивов увеличивается у пациентов с невовлеченными лимфатическими узлами при больших размерах опухоли, вовлечением лимфоваскулярного пространства и инвазией более 1/3 стромы шейки матки. У данной группы больных облучение малого таза снижает риск рецидивирования и увеличивает безрецидивную выживаемость по сравнению с больными, не получавшими адъювантное лечение после операции. Кроме того, послеоперационная лучевая терапия предпочтительна у больных с аденокарциномой шейки матки и железисто-плоскоклеточным раком шейки матки (12). Уровень доказательности A .

Две кооперированные группы исследователей сообщили о приемлемых результатах послеоперационной лучевой терапии малыми полями, захватывающими область культи влагалища и параметральные ткани (13,14). Верхней границей облучения в данном случае является уровень S1-2, а не L5-S1 как при обычных полях. Уровень доказательности C .

Принципиально вопрос о назначении адъювантной лучевой/химиолучевой терапии при 1 стадии РШМ решается на основании бальной шкалы GOG, разработанной на основании крупного патолого-хирургического исследования (таблица 2).

Таблица 2. Относительный риск развития рецидива при 1 стадии РШМ после радикальной гистерэктомии

Признак	Значение	Относительный риск
Глубина инвазии в строму, в мм
Поверхностная	3	1.0
	4	3.0
	5	7.2
	6	14
	7	21
	8	26
	10	31
Средняя	5	20
	6	22
	7	23
	8	25
	10	28
	12	32
	14	36
Глубокая	7	28
	8	30
	10	34
	12	37
	14	41
	16	45
	18	49
	20	54
Клинический размер опухоли	Не видимый	1.0
	1	1.6
	2	1.9
	3	2.4
	4	2.9
	6	4.4
	8	6.6
Лимфоваскулярная инвазия	Есть	1.0
	Нет	1.7
Сумма баллов GOG расчитывается умножением показателей относительного риска для глубины инвазии, размера опухоли и лимфоваскулярной инвазии Например, поверхностная опухоль с глубиной инвазии 7.0 мм, размером 2.0 см, с наличием ЛВИ будет иметь балл: 21 x 1.9 x 1.7 = 67.8 Количество баллов ≤ 120 имеет низкий риск развития рецидива и поэтому не требует адъювантного облучения

Стадия IB2, IIA2 (опухоль > 4 см)

Методами выбора являются:

1. Первичная конкурентная химиолучевая терапия (15).

2. Радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией (операция III типа), которая обычно дополняется адъювантной лучевой терапией.

Конкурентная химиолучевая терапия: наиболее широко используемый метод лечения - сочетанная лучевая терапия в сочетании с еженедельной конкурентной химиотерапией препаратами платины.

Рекомендуемые дозы лучевой терапии на точку А 85-90 Грей, на точку В 55-60 Грей. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м 2 еженедельно на фоне дистанционного компонента лучевой терапии. У пациентов с метастазами в парааортальные и общие подвздошные лимфатические узлы необходимо расширение поля облучения до парааортальных зон (17,18). В настоящее время данные по токсичности конкурентной химиолучевой терапии, ассоциированной с расширением полей облучения малочисленны. Уровень доказательности А .

Первичное хирургическое лечение с возможным адъювантным облучением

Радикальная гистерэктомия, выполняемая на первом этапе обладает определенными преимуществами, которые заключаются в возможности тщательного хирургического стадирования с одновременным удалением первичной опухоли и тем самым - отсутствием необходимости последующей брахитерапии (19).

Кроме того, во время операции удаляются все регионарные и любые пораженные и увеличенные лимфатические узлы, которые с гораздо меньшей вероятностью будут адекватно реагировать на облучение (20). Ввиду того, что эти опухоли по своему определению больших размеров, скорее всего, может понадобиться адъювантное облучение в послеоперационном периоде.

Риск рецидивирования повышается при вовлечении лимфоваскулярного пространства и с опухолевой инвазией более 1/3 стромы шейки матки (21). Пациенты с отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах и высоким риском возникновения рецидива подлежат дистанционному облучению всего таза (12) либо облучению малыми полями (13,14).

Пациенты с метастазами в регионарных лимфатических узлах и метастазами в общие подвздошные и парааортальные лимфоузлы должны получать дистанционное облучение расширенными полями с/без химиотерапии (17,18). Уровень доказательности С .

Неоадъювантная химиотерапия с последующей радикальной гистерэктомией и лимфаденэктомией: данные рандомизированных исследований свидетельствуют о лучших результатах лечения при использовании предоперационной химиотерапии по сравнению с первичным облучением (16,22). В настоящее время нет данных для сравнения результатов неоадъювантной химиотерапии с последующей радикальной гистерэктомией и конкурентной химиолучевой терапией. Уровень доказательности В .

Неоадъювантная химиотерапия, использованная в Аргентинском протоколе проводилась по следующей схеме (16):

1. Цисплатин 50 мг/м 2 в/в - 15 минутная инфузия в 1-й день.

2. Винкристин 1 мг/м 2 в/в инфузия сразу после цисплатина, в 1-й день.

3. Блеомицин 25 мг/м 2 последующие 6-часовые инфузии, с 1-го по 3-й дни.

Данный режим повторяется каждые 10 дней, трижды.

Местнораспространенный рак шейки матки (включает стадии заболевания IIB, III и IVA)

Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией (15,23). Уровень доказательности А .

При стадии IV A возможно выполнение тазовой экзентерации на первом этапе, особенно при наличии пузырного или прямокишечного свища, что однако не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии по радикальной программе. Уровень доказательности С .

Таблица 3. Лечение местнораспространенного рака шейки матки

Стадия	II B - IV A
Стадирование	Данные осмотра и кольпоскопии, рентгенография грудной клетки, внутривенная урография, биопсия и кюретаж цервикального канала и полости матки Цистоскопия и ректоскопия (по показаниям), при подозрении на прорастание, последнее должно быть подтверждено морфологически, МРТ, КТ, ПЭТ используются для выявления возможных метастазов в регионарных и парааортальных лимфатических узлах, данные МРТ не влияют на клиническую стадию заболевания
Техника лучевой терапии	1. Первичная мишень: опухоль + матка B. 2. Вторичная мишень: тазовые и общие подвздошные лимфатические узлы. Техника: 4-х польная. Границы полей для дистанционного облучения: 1. Опухоль определяется пальпаторно и при КТ (если возможно) + 2 см от края 2. A-P поля: Латерально: 2 см латерально от костных границ таза Верхнее: граница позвонков L5 и S1 Нижнее: 2 см ниже запирательного отверстия либо 2 см ниже определяемой границы опухоли 3. Латеральные поля: Переднее = индивидуально, определяется границами опухоли Заднее = индивидуально, определяется границами опухоли
Дозы на первичную опухоль	Дистанционное облучение в СОД 50 Грей/5-6 недель + внутриполостная терапия 30-35 Грей на точку А (для стадий IIB - IVA, 35-40 Грей)
Дозы на регионарные зоны метастазирования	Дистанционное облучение в СОД 50 Грей/5 недель
Общее время лечения 6-7 недель
Конкурентная химиотерапия: цисплатин 40 мг/м 2

Техника и дозы облучения: дозы и поля облучения представлены в таблице 3. Облучение должно проводиться соответствующей энергией с равномерным распределением дозы (± 5%) между первичной опухолью и регионарными зонами метастазирования. Объем облучаемой опухоли должен определяться с помощью клинических методов исследования и КТ, где это возможно. Техника облучения состоит в использовании как минимум 4 полей. Брахитерапия может осуществляться как источниками низкой, так и высокой мощности.

Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией на основе препаратов платинового ряда. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м 2 1 раз в неделю на фоне проведения дистанционной лучевой терапии. Рекомендуемые дозы составляют от 85 до 90 Грей на точку А и от 55 до 60 Грей на точку В. У пациентов с метастазами в общих подвздошных и/или парааортальных лимфатических узлах необходимо решение вопроса о расширении полей облучения на парааортальную область (17,18,24). Уровень доказательности C .

Стадия IVB и рецидивы

Рецидив может находиться в малом тазу (местные рецидивы), так и вне органов малого таза (отдаленные метастазы). При больших размерах первичной опухоли увеличивается количество пациентов с рецидивами в малом тазу и отдаленными метастазами. Большинство рецидивов возникает в первые два года и прогноз у данной категории больных неблагоприятный, большинство их них умирает от прогрессирования заболевания (25). Медиана выживаемости составляет семь месяцев.

Основными симптомами РШМ при прогрессировании являются боли, отеки на ногах, анорексия, кровянистые выделения из половых путей, кахексия, психологические и другие проблемы. При выборе метода лечения и ведения данного контингента больных оптимальным является объединение усилий целой группы специалистов: онкогинекологов, радиологов, химиотерапевтов, психологов, нутриционистов, специально подготовленных медицинских сестер. Избавление от боли и других симптомов наряду со всесторонней поддержкой является основной задачей медицинского персонала.

Ведение больных с первичными рецидивами: выбор метода лечения основан на общем состоянии больной, локализации рецидива/метастазов, их распространенности и метода первичного лечения.

Возможные методы лечения рецидивов после первичной радикальной гистерэктомии (таблица 4): рецидивы в малом тазу после радикальной гистерэктомии могут лечиться как лучевой терапией так и хирургически (тазовая экзентерация). Облучение по радикальной программе (± конкурентная химиотерапия) локализованных тазовых рецидивов после первичного хирургического лечения эффективно у значительного количества больных (26). Дозы и объем лучевой терапии должны определяться распространенностью заболевания.

Так, при микроскопических размерах опухоли обычная доза составляет 50 Грей при РОД 1,8-2,0 Грей с уменьшенными размерами полей облучения, а при больших по размеру опухолях доза составляет 64-66 Грей.

При диссеминированных формах заболевания или местных рецидивах после неудачного первичного лечения, когда нет возможности проводить обычное лечение, назначается паллиативная химиотерапия или симптоматическое лечение. Цисплатин является одним из наиболее эффективных препаратов при РШМ (27,28). Медиана средней продолжительности жизни в подобных случаях составляет от 3 до 7 месяцев.

Таблица 4. Местные рецидивы после хирургического лечения РШМ

Радикальная гистерэктомия выполняется у пациентов с небольшими рецидивами (< 2 см в диаметре), ограниченными шейкой матки. Несмотря на увеличение количества осложнений при операциях после первичной лучевой терапии, в большинстве случаев нет необходимости накладывать колостомы (29, 30).

Пациентки с центрально-локализованным рецидивом, вовлечением мочевого пузыря и прямой кишки при отсутствии интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов, наличии свободного пространства между шейкой матки и стенками таза являются потенциальными кандидатами для проведения тазовой экзентерации.

Триада симптомов - билатеральные лимфатические отеки нижних конечностей, ишиалгия, обструкция мочевыводящих путей свидетельствуют о неоперабельном процессе. Этой группе больных показано паллиативное и симптоматическое лечение.

Наиболее благоприятный прогноз при безрецидивном периоде более 6 месяцев, размере опухоли менее 3 см и отсутствии инфильтратов в параметриях (31-34). Показатели 5-летней выживаемости у данной группы больных колеблются в пределах от 30 до 60 %, а периоперационная летальность не превышает 10%.

Таблица 5. Местные рецидивы после лучевой терапии РШМ

Роль системной химиотерапии при стадии IVB и метастатическом РШМ представлена в таблице 6.

Таблица 6. Системная химиотерапия при метастатическом РШМ

Рекомендации	Уровень доказательности
Цисплатин единственный эффективный препарат для лечения РШМ	В
Частота объективных эффектов при назначении цисплатина в дозе 100 мг/м 2 (31%) выше чем при назначении в дозе 50 мг/м 2 (21%), но данная эффективность не ассоциируется с увеличением безрецидивной и общей выживаемости (28)	В
Частота объективных эффектов на химиотерапию выше у пациентов с удовлетворительным общим состоянием и внетазовым расположением метастазов и почти безэффективна при ранее облученных рецидивах	С
Влияние паллиативной химиотерапии на выживаемость не известно	С

Отдаленные метастазы: лучевая терапия показана при симптомных метастазах опухоли в качестве паллиативного лечения, к примеру, при костных метастазах (34), увеличенных парааортальных, подключичных лимфатических узлах для купирования болевого синдрома или при метастазах в головной мозг (35).

Случайные находки РШМ

Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ, диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных морфологического исследования и рентгенологических находок.

При отсутствии патологических находок:

1. При стадии IA1 дополнительное лечение не проводится.

2. При стадии IA2 и выше необходимо следующее лечение:

При положительных краях резекции, глубокой стромальной инвазии, вовлечении лимфоваскулярного пространства назначается конкурентная химиолучевая терапия (38);

У больных без глубокой стромальной инвазии, отрицательных краях резекции и отсутствии вовлечения лимфоваскулярного пространства выполняется радикальная параметрэктомия с верхней третью влагалища и лимфаденэктомией как альтернатива конкурентной химиолучевой терапии (39). Уровень доказательности С .

РШМ во время беременности

В целом лечение РШМ во время беременности основано на тех же принципах, что у небеременных женщин. Существует лишь несколько специальных рекомендаций. Конизация шейки матки выполняется только при подозрении на инвазивный рост по данным цитологического исследования и кольпоскопии в связи с высоким риском кровотечения, прерывания беременности или преждевременных родов.

Важнейшим условием в определении тактики ведения беременных женщин с РШМ является мультидисциплинарный подход с привлечением неонатолога и акушера-гинеколога помимо радиолога и химиотерапевта. Необходимо участие самой женщины и ее партнера в принятии решения, следует учитывать их желание сохранить беременность.

У пациенток с подозрением на микроинвазивный РШМ отсрочка в лечении не наносит ущерба матери и проявляется достоверным повышением жизнеспособности плода.

Женщины со стадией заболевания IA1, подтвержденной при конизации и отрицательными краями резекции могут донашивать беременность и рожать через естественные родовые пути. Метод родоразрешения при микроинвазивной карциноме шейке матки не влияет на исход заболевания.

При стадии заболевания IA2 и выше лечение необходимо подбирать индивидуально, главным образом решение о методе лечения и его сроках основано на стадии заболевания и сроке беременности. МРТ проводится с целью оценки распространенности процесса. В случае установления диагноза до 20 недель гестации лечение должно начинаться безотлагательно. Методом выбора является радикальная гистерэктомия с плодом in situ. При проведении химиолучевой терапии, как правило, прерывание беременности не проводится, так как после начала лечения происходит самопроизвольный выкидыш.

При выявлении РШМ после 28-ми недельного срока беременности рекомендуется отсрочка лечения до получения жизнеспособного плода. Лечение РШМ в сроках от 20 до 28 недель беременности при стадии IA2 и IBI может быть отложено до получения жизнеспособного плода без значимого влияния на прогноз для матери (40, 41). При стадии заболевания выше, чем IBI отсрочка в лечении значительно ухудшает прогноз и влияет на выживаемость.

Следует отметить, что не существует стандартов по определению срока, на которое можно отложить начало лечения. На практике период отсрочки зависит от стадии заболевания, морфологических находок, сроке беременности и желании родителей. При планировании сроков родоразрешения при местнораспространенном РШМ возможно принятие решения о назначении неоадъювантной химиотерапии с целью предупреждения дальнейшей прогрессии заболевания (42) - требуется динамическое наблюдение! Родоразрешение проводится не позднее 34 недель гестации.

Если образование шейки матки не было удалено во время диагностической конизации, предпочтительным методом родоразрешения является классическое кесарево сечение, несмотря на то, что несколько ретроспективных исследований продемонстрировали отсутствие влияния метода родоразрешения на прогноз РШМ (43).

Наблюдение

Наибольшее количество рецидивов после лечения РШМ возникают в первые 3 года, этим обусловлена необходимость частого наблюдения больных после лечения.

Минимальный объем исследований во время визита женщины состоит из:

1. Осмотр в зеркалах.

2. Гинекологический осмотр.

3. Пап-тест.

Данные исследования проводятся с частотой не реже 1-го раза в 3 месяца, в течение первых 2-х лет, не реже 1-го раза в 4 месяца, в течение 3-го года, 1 раз в полгода, в течение 4 и 5 года наблюдения, далее - ежегодно.

Патоморфологическое исследование

Таблица 7. Патоморфологическое исследование препарата при РШМ

Признак	Описание
Макроскопическая оценка
Препарат	Размер матки и вес, размер шейки матки, придаков (отдельно для правых и левых), размер парацервикальных тканей (справа и слева), длина влагалищной манжеты
Опухоль	Размер (3 измерения), локализация, вид, глубина инвазии/толщина стромы шейки, вовлечение парацервикальных тканей, вовлечение тела матки, влагалищной манжеты, расстояние от опухоли до края резекции вагины, другие вовлеченные структуры, имеющиеся и сделанные маркировки, количество вырезанных блоков
Лимфоузлы	Размер (от и до), размер наибольшего метастаза, количество л/узлов и количество кассет
Микроскопическая оценка	Гистотип CIN (со степенью) при наличии Максимальная глубина инвазии от основания поверхностного эпителия (мм) Толщина шейки в месте самой глубокой инвазии (мм) Максимальное горизонтальное распространение (мм) Мультифокальная инвазия Инвазия в лимфо-васкулярное пространство Статус парацервикальных тканей (параметральная инвазия) Близость краев резекции/или положительные края резекции	Плоскоклеточный рак	Аденокарцинома
Высокая степень дифференцировки G1	Основной клеточный состав - типичные ороговевающие крупные клетки. Большинство клеток (>75%) хорошо дифференцированы. Митотическая активность - низкая. Опухоль состоит из папиллярных и солидных экзофитных структур; границы выполнены соединительными клетками.	Опухоль содержит хорошо сформированные железы с сосочками. Клетки вытянутые с одинаковыми овальными ядрами; минимальная стратификация (менее трех рядов клеток в толщину). Митозы не частые.
Умеренная дифференцировка G2	Тип клеток обычно - неороговевающие, крупные. Около 50% клеток хорошо дифференцированы; отдельные клетки имеют ороговение. Митотическая активность возрастает. Опухоли имеют инфильтрирующие границы; часто встречается нетипичное воспаление.	Опухоли содержат сложные железы с частыми формированиями мостиков и крибр. Солидные участки встречаются часто, но все еще занимают менее половины опухоли. Ядра более округленные и не равномерные; имеются микронуклеолы. Более частые митозы.
Низкая дифференцировка G3	Основной клеточный состав - мелкие клетки. Клетки имеют базофильную цитоплазму с большим ядерно-цитоплазматическим соотношением. Размеры клеток и ядер одинаковые. Менее 25% клеток дифференцированы. Большое количество митозов, имеются патологические митозы. Опухоли обычно инфильтративные, со злокачественными клетками на границе.	Опухоль содержит поля злокачественных клеток; видны редкие железы (<50%). Клетки крупные и неравномерные с плеоморфными ядрами. Встречаются случайные перстневидные клетки. Много митозов, в том числе аномальных. Выраженная десмоплазия и частые некрозы. Australian Institute of Health and Welfare 2008. Cervical screening in Australia 2005–2006. Cancer series no. 41. Cat. no. CAN 36. Canberra: AIHW. Roman LD, Felix JC, Muderspach LI, Agahjanian A, Qian D, Mor- row CP. Risk of residual invasive disease in women with microin- vasive squamous cancer in a conization specimen. Obstet Gynecol 1997;90:759-764 2. Ostor AG. Studies on 200 cases of early squamous cell carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Pathol 1993;12:193-207 Webb JC, Key CR, Qualls CR, Smith HO. Population-based study of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Obstet Gynecol 2001;97:701-706 3. Elliott P, Coppleson M, Russell P, Liouros P, Carter J. Macleod C et al. Early invasive (FIGO Stage IA) carcinoma of the cervix: a clinicopatho- logic study of 476 cases. Int J Gynecol Cancer 2000;10:42-52 Shepherd JH, Spencer C, Herod J, Ind TEJ. Radical vaginal trachelec- tomy as a fertility sparing procedure in women with early stage cervical cancer – cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG 2006;113:719-724 4. Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al: Randomized study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997;350:535-40 Eifel PJ, Morris M, Wharton JT, Oswald MJ: The influence of tumor size and morphology on the outcome of patients with FIGO stage IB squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29(1):9-16 5. Dargent D. A new future for Schauta’s operation through a presurgical retroperitoneal pelviscopy. Eur J Gynaecol Oncol 1987;8:292-296 Steed H, Rosen B, Murphy J. et al. Acomparison of laparoscopic-assist- ed radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer. Gynecol Oncol 2004;93:588-593 Peters III WA, Liu PY, Barrett II RJ et al: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000;18(8):1606-13 6. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, Bundy B, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ: A phase III randomized trial of pelvic post-operative ir- radiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: Follow-up of a Gynecologic Oncology Group Study. Int J Rad Oncol Biol Phys 2006;65:169-176 7. Kridelka FK. Berg DO, Neuman M, Edwards LS, Robertson G, Grant PT, Hacker NF. Adjuvant small field pelvic radiation for patients with high-risk Stage IB node negative cervical cancer after radical hys- terectomy and pelvic lymph node dissection: a pilot study. Cancer 1999;86:2059-65 8. Ohara K, Tsunoda M, Nishida M, Sugahara S, Hashimoto T, Shioyama Y et al. Use of small pelvic field instead of whole pelvic field in post op- erative radiotherapy for nodenegative, high-risk stages I and II cervical squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003;13:170-176 Rose PG, Bundy BN, Watkins ET, Thigpen T, Deppe G, Maiman MA et al: Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Eng J Med 1999;340:1144-53 Sardi J, Sananes C, Giaroli A et al: Results of a prospective randomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stage IB, bulky, squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993;49:156-65 9. Varia MA, Bundy BN, Deppe G et al: Cervical carcinoma metastatic to paraaortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: A Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(5):1015-23 Grigsby PW, Lu JD, Mutch DG, Kim RY, Eifel PJ: Twice-daily fractiona- tion of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41(4):817-22 10. Boronow RC. The bulky 6-cm barrel-shaped lesion of the cervix: primary surgery and postoperative chemotherapy. Gynecol Oncol 2000;78:313-317 Hacker NF, Wain GV, Nicklin JL. Resection of bulky positive lymph nodes in patients with cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 1995;5:250-256 11. Delgado G, Bundy B, Zaino, Sevin B-U, Creasman WT, Major F. Pro- spective surgicalpathological study of disease-free interval in patients 12. with Stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1990;38:352-357 Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A et al. Neoadjuvant chemo- therapy and radical surgery versus exclusive radiotherapy in locally advanced squamous carcinoma of the cervix: results from the Italian multicentre study. J Clin Oncol 2002;20:179-188 13. Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al: Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin vs. hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative paraaortic lymph nodes: A Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1999;17:1339-48 14. Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby PW, Levenback C, Stevens RE et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared to pelvic and para aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999;340:1137-43 15. van Nagell JR, Rayburn W, Donaldson ES et al: Therapeutic implica- tions of patterns of recurrence in cancer of the uterine cervix. Cancer 1979;44:2354-61 Thomas GM, Dembo AJ, Black B et al: Concurrent radiation and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after radical sur- gery. Gynecol Oncol 1987;27:254-60 16. Thigpen T, Shingleton H, Homesley H, Lagasse L, Blessing J: Cisplati- num in treatment of advanced or recurrent squamous cell carcinoma of the cervix: A phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Cancer 1981;48:899-903 17. Bonomi P, Blessing JA, Stehman FB, DiSaia PJ, Walton L, Major FJ: Randomized trial of three cisplatin dose schedules in squamous-cell carcinoma of the cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 1985;3(8):1079-85 18. Rutledge S, Carey MS, Pritchard H, Allen HH, Kocha W, Kirk ME. Conservative surgery for recurrent or persistent carcinoma of the cer- vix following irradiation: is exenteration always necessary? Gynecol Oncol 1994;52:353-5929 19. Maneo A, Landoni F, Cormio G, Colombo N, Mangioni C. Radical hys- terectomy for recurrent or persistent cervical cancer following radiation therapy. Int J Gynecol Cancer 1999;9:295-301 Shingleton H, Seng-Jaw S, Gelder M et al: Clinical and histopathologic factors predicting reeurrence and survival after pelvic exenteration for cancer of the cervis. Obstet Gynecol 1989;73:1027-34 20. Rutledge F, Smith JP, Wharton JT, O’Quinn AG. Pelvic exenteration: analysis of 296 patients. Am J Obstet Gynecol 1977;129:881-92 Morley GW, Hopkins MP, Lindenauer SM, Roberts JA. Pelvic exentera- tion, University of Michigan; 100 patients at 5 years. Obstet Gynecol 1989;74:934-943 21. Estape R, Angioli R: Surgical management of advanced and recurrent cervical cancer. Sem Surg Oncol 1999;16:236-41 McQuay HJ, Carroll D, Moore RA: Radiotherapy for painful bony metastases. Clin Oncol 1997;9:150-54 22. Borgelt B, Gelber R, Larson M, Hendrickson F, Griffith T, Roth R: Ultra rapid high dose schedules for palliation of brain metastases. Final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7:1633-38 23. Larson D, Copeland LJ, Stringer CA, Gershenson DM, Malone Jr. JM, Edwards CL. Recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1988;30:381-87 Hopkins MOP, Peters WA III, Andersen W, Morley GW. Invasive Cervical Cancer treated initially by standard hysterectomy. Gynecol. Oncol 1990;36:7-12 24. Kinney WK, Egorshin EV, Ballard DJ, Podratz KC. Long term survival and sequelae after surgical management of invasive cervical carci- noma diagnosed at the time of simple hysterectomy. Gynecol Oncol 1992;44:22-27 25. Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, Curtin JP, d’Ablaing G, Mor- row CP. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993;82:598-602 Nevin J, Soeters R, Dehaeck K, Bloch B, van Wyk L. Advanced cervical carcinoma associated with pregnancy. Int J Gynecol Cancer 1993;3:57-63. 26. Tewari K, Cappuccini F, Gambino A, Kohler MF, Pecorelli S, Di Saia PJ. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy. Cancer 1998;82:1529-1534 Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Charles EH, Savage EW, Moore JG. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1982;59:735-746 Информация Рецензенты: 1. Кожахметов Б.Ш. - заведующий кафедрой онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор. 2. Абисатов Г.Х. - заведующий кафедрой онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., профессор. Результаты внешнего рецензирования: положительное решение. Результаты предварительной апробации: лечение согласно данным протоколам проводится в отделении онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК. Список разработчиков протокола: 1. Заместитель директора по клинической работе, д.м.н. Чингисова Ж.К. 2. Зав. отделением онкогинекологии и опухолей молочной железы, д.м.н. Кайрбаев М.Р. 3. Зав. отделением контактной лучевой терапии, д.м.н. Тельгузиева Ж.А. 4. Зав. отделением дневного стационара лучевой терапии, к.м.н. Савхатова А.Д. 5. СНС отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы, к.м.н. Кукубасов Е.К. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и вступления в действие или при наличии новых рекомендаций с уровнем доказательности. Внимание! Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.